Cum să remediați refuzurile de asistență medicală atunci când aveți o cerere anterioară de despăgubire a lucrătorilor în Texas

Dar revendicarea mea pentru lucrătorii mei este închisă!

Primesc mai multe apeluri pe zi de la persoane care au aceeași problemă. Sunt în Medicare și încearcă să trateze la cabinetul medicului, să se opereze sau să primească aprobări pentru servicii precum Hospice. Din nicăieri li se spune o declarație șocantă:

No Nowhere Fast

Ei sună la Medicare: Medicare confirmă că au o cerere deschisă de despăgubire a lucrătorilor în dosar. Apoi li se spune că trebuie să sune la compania de asigurări și să le solicite prin fax dovada datei de închidere a daunelor.

În fiecare stat, cu excepția Texasului, acest lucru se poate face de obicei. Cu toate acestea, în Texas, în majoritatea cazurilor nu poate.

Înțelegerea legilor companiilor din Texas

• Codul muncii din Texas 408.055 (b) și 408.021 (d) interzice decontarea prestațiilor medicale pentru cererile de despăgubire a lucrătorilor.
• Legea de compensare a lucrătorilor din Texas permite angajaților accidentați să primească toate asistențele medicale legate în mod rezonabil de vătămarea compensabilă, iar aceste beneficii nu pot fi limitate sau încheiate printr-un acord sau soluționare.

Înțelegerea Medicare vs. Compensarea lucrătorilor

Secțiunea 111 Raportare obligatorie: Medicare cere transportatorilor de asigurări de compensare a lucrătorilor să raporteze cererile de despăgubire a lucrătorilor care îndeplinesc următoarele criterii:

Indiferent de data inițială a accidentării, toate cererile de despăgubire a muncitorilor care sunt active (deschise) oricând după 01.01.2010 care au ORICARE din următoarele:

1. Peste 750 de dolari beneficii medicale totale plătite.
2. ORICE plăți / rambursări efectuate reclamantului.
3. Mai mult de 7 zile de timp pierdut.

Ce ar trebui să fac?!

Întrebarea este întotdeauna: „Dacă nu pot să îmi închid revendicarea, cum ar trebui să primesc tratament?” Aceasta a fost o dezbatere continuă pentru nenumăratele persoane care se confruntă cu această problemă, iar avocații și angajatorii care încearcă să-i ajute.

Majoritatea tuturor pun responsabilitatea pe Medicare, presupunând că au o problemă care trebuie corectată. Acest lucru a fost afișat pe 31 iulie 2014, când comisarul Departamentului de Asigurări, Divizia de Compensare a Lucrătorilor din Texas, Rod Bordelon, a scris o scrisoare administratorului CMS, împreună cu delegația Congresului de stat din Texas.

Scrisoarea a pledat la CMS, cerându-le o soluție la respingeri, dar din păcate negările și frustrarea au continuat.

Vina înșelată

După câțiva ani de lupte înainte și înapoi cu Medicare, am descoperit ceva care este foarte trecut cu vederea. Vina nu este la Medicare, ci la furnizori.

Medicare are cerințe de facturare foarte specifice pe care toți furnizorii trebuie să le respecte atunci când depun facturile pentru rambursare. Acestea sunt prezentate în Manualul de facturare Medicare.

ACOPERIRE	CINE PLATESTE	TRATAMENT PRESTAT	CERINŢĂ
MEDICARE	Medicare	Nu este legat de muncă	Nici unul
COMP. MUNCITORILOR	Comp. Muncitorilor	Tratarea unei vătămări corporale	Trebuie să fie legat de vătămarea WC
AMBII	Medicare	Nu este legat de muncă	Serviciile care trebuie identificate nu sunt legate de înregistrarea MSP deschisă
AMBII	Comp. Muncitorilor	Tratarea unei vătămări corporale	Nici unul

Cum să depuneți facturi care nu au legătură cu dosarul de accidente MSP deschis

1. În câmpul Observații, indicați: „Servicii care nu au legătură cu înregistrarea accidentelor MSP 15 (comp. Lucrătorilor) activă.”
2. Nu raportați codul de apariție 04 sau codurile de diagnostic legate de WC pe cerere. (Este posibil să trebuiască să contactați asigurătorul de despăgubire a lucrătorilor pentru a verifica codurile de diagnosticare a prejudiciului care pot fi compensate pentru a vă asigura că nu le utilizați în cererea dvs.)

Dar alte state?

Fiecare stat are propriile legi cu privire la momentul în care cererile de despăgubire a lucrătorilor pot fi închise. Cu toate acestea, indiferent de stat, dacă aveți de-a face cu o problemă similară, aceste linii directoare de facturare nu sunt specifice Texasului. Ele pot fi utilizate în orice caz în care înregistrarea MSP este încă activă.

Dacă vă ocupați de alte tipuri de asigurări:

• Trebuie să schimbați în mod corespunzător numărul MSP la Pasul 1.
• La pasul 2 s-ar aplica un cod de apariție diferit.

Lucruri pe care furnizorii Texas ar trebui să le evite

1. Spunându-i beneficiarului să contacteze Medicare și să își închidă cererea înainte ca tratamentul să poată fi acordat.
2. Responsabilitatea financiară a beneficiarilor, inclusiv transformarea lor în colecții pentru taxele refuzate de Medicare.
3. Refuzul de a depune o contestație în conformitate cu liniile directoare de facturare Medicare.

Lupta pentru beneficiarii Medicare

Vestea bună este că, dacă aveți această problemă, nu sunteți responsabil pentru taxe. Cu toate acestea, poate fi dificil să obțineți unii furnizori să își corecteze facturarea. Din experiența mea, vă pot spune că apelarea Medicare nu va rezolva problema dvs. Facturarea trebuie adresată fiecărui furnizor / facilitate cu care tratați.

O poveste a experienței mele

Cu câțiva ani în urmă, am avut o familie care m-a sunat, care a avut această problemă cu mama lor. Era foarte bolnavă de cancer și încerca să intre în Hospice. Anterior, ea a fost o lucrătoare a serviciului alimentar care își tăiase degetul în timp ce era la serviciu. Nu se mai tratase pentru rănire de mai bine de 10 ani. Facilitatea Hospice nu înțelegea legile din Texas și cum să factureze Medicare în această situație, așa că i-au refuzat intrarea. A murit într-o cantitate inutilă de durere și nu a fost permisă niciodată în Hospice. Familia a fost devastată.

Această problemă afectează foarte mult viața beneficiarilor Medicare și adesea a familiilor acestora. Nu pot începe să estimez numărul de persoane cu care am vorbit și asistat de-a lungul anilor care au fost în această situație.

© 2019 Sara Magee