Analiza cauzei principale și 5 de ce: șase instrumente sigma pentru succesul afacerii

Analiza cauzei fundamentale economisește timp și bani

Problemele au un mod urât de a reveni pentru a vă bântui. Crezi că le rezolvă și, oops! apar din nou. Problemele în afaceri sunt ca acneea pe fața unui adolescent, cred, sau păpădia într-o grădină.

Dar dacă sapi tot drumul în jos și scoți o rădăcină de păpădie și tot, nu crește înapoi. Deci, dacă putem găsi rădăcina profundă a unei probleme, o putem rezolva odată pentru totdeauna. Și, de obicei, soluțiile mai profunde costă de fapt mai puțin decât remediile mai scumpe pe care le-am încercat.

Deci, primul pas în crearea unor soluții necostisitoare și permanente este de a găsi cauza profundă sau cauza principală a problemei. Și cei cinci de ce - întrebați de ce? de cinci ori - este cel mai simplu mod de a face acest lucru!

Ce poate face analiza cauzei fundamentale

Analiza cauzelor de bază poate rezolva cele mai misterioase și mai lipicioase probleme. Dacă nu știm de ce se întâmplă o problemă, folosim analiza cauzei principale pentru a rezolva misterul. Dacă am crezut că am rezolvat o problemă și continuă să revină, este o problemă lipicioasă. Folosim analiza cauzei rădăcină pentru a descoperi cauza reală, cea mai profundă (rădăcină) și pentru a ne ocupa de aceasta. Apoi, ne descătușăm problema și nu se mai întoarce.

Analiza cauzei principale funcționează în două direcții

Analiza cauzei rădăcinii poate fi utilizată în două moduri diferite. În inginerie, este folosit pentru a ajunge la rădăcina unei anumite probleme. Cunoscând cauza principală, putem elimina sursa defectelor o dată și definitiv. De obicei, aceasta este și soluția cu cel mai mic cost. Prevenirea apariției vreunei probleme este, de obicei, mai puțin costisitoare decât lăsarea acesteia să se întâmple și apoi rezolvarea acesteia după fapt.

Analiza cauzei radiculare poate fi utilizată și la nivel de management pentru a elimina o problemă și, de asemenea, pentru a preveni multe alte probleme de natură similară. Studiul nostru de caz va arăta cum să utilizați o analiză a cauzei rădăcină în ambele sensuri.

Atunci când folosim o analiză a cauzei principale pentru a elimina o problemă și, de asemenea, pentru a elimina multe probleme similare, vedem o îmbunătățire imensă a calității și a valorii la un cost foarte mic. Dar, după cum veți vedea, multe companii nu sunt dispuse să utilizeze analiza cauzelor profunde la nivel de management.

Incendiu de mașină

Nu ceea ce vrei să se întâmple pe linia ta de asamblare!

David Shankbone (CC BY), prin Flickr

Termeni cheie

O bună inginerie necesită o utilizare foarte precisă a limbajului. Chiar și cuvintele de zi cu zi precum „de ce” și „defect” și „eroare” primesc semnificații precise. Iată termenii pe care trebuie să îi cunoașteți.

Problemă: ceva care nu merge, care creează produse proaste sau întârzieri sau risipă, care ne costă bani.

Proces: o serie de pași de lucru, cum ar fi să se întâmple pe o linie de asamblare sau atunci când se procesează o cerere de asigurare.

Produs, rezultat, rezultat, livrabil: rezultatul unui proces sau al unui pas într-un proces. Adesea, ieșirea unui proces este intrarea în următorul proces. Iar rezultatul final este produsul pentru client.

Defect: o calitate a unui produs care nu funcționează, care nu îndeplinește cerințele sau specificațiile clientului.

Eroare: un defect într-un proces care duce la sau poate duce la un defect.

Variabilitate sau variație: o diferență de proces sau rezultat care poate fi sau nu o eroare și poate duce sau nu la un defect. Dacă nu este o eroare și nu duce la un defect, atunci este o variantă acceptabilă.

Inginerie: Munca tehnică de definire și măsurare a proceselor de creare a produselor.

Ingineria calității: munca tehnică de prevenire, eliminare sau reducere a erorilor la un nivel acceptabil, astfel încât produsele rezultate să fie fie cu zero defecte, fie să aibă o rată de defecte acceptabil scăzută.

Cauza (unei erori): o diferență de proces care duce la o diferență semnificativă, care duce la un defect.

De ce: Ce diferență (în proces) a dus la o diferență semnificativă (o eroare) care a dus la un defect?

Cei cinci de ce: o metodă pentru analiza cauzei rădăcină

Analiza cauzei rădăcinii începe prin examinarea unui defect, adică a rezultatului eșuat al unui proces. Apoi începem să căutăm eroarea, adică pasul procesului realizat în așa fel încât să producă un defect.

Cheia este că rezultatele defecte sunt diferite de rezultatele în care funcționează produsul. Deci, întrebarea „de ce?” înseamnă cu adevărat, exact, „Care este diferența de proces care duce la o diferență de rezultat?” Sau „Ce eroare în proces duce la un rezultat defect?”

În examinarea unui proces, ne uităm la intrări, proces de lucru, rezultate, instrumente, tehnici, resurse și mediul de lucru. Știm că, uneori, avem o ieșire defectă. Cu acele ocazii, trebuie să existe o diferență în procesul de lucru, sau intrările, sau tehnicile utilizate, sau instrumentele, resursele sau mediul de lucru. Odată ce avem o diferență care se corelează cu producerea defectului, avem o posibilă cauză. Dar de ce a apărut această eroare? Pentru a afla acest lucru, ne întrebăm „de ce?” din nou, repetând procesul. La un moment dat, ajungem la un factor simplu, evident, care poate fi ușor gestionat și schimbat. Aceasta este de obicei în momentul în care am întrebat „de ce?” cinci ori. Uneori avem nevoie de mai puțin de cinci repetări ale întrebării „de ce?” Foarte rar, avem nevoie de mai mult.Așa că numim tehnica investigației repetate a cauzelor Cei cinci de ce.

Studiul nostru de caz: Mașini în flăcări

Un coleg de-al meu și inginer de calitate, Jim Sorensen, a fost chemat într-un proiect special de inginerie care ilustrează analiza cauzei principale. A existat o problemă neobișnuită pe o linie de asamblare a automobilelor: la întâmplare, mașinile luau foc. Într-o anumită etapă, unele dintre mașini, cele care au un strat transparent, sunt conduse într-un cuptor pentru a încălzi și a contopi vopseaua de pe caroseria mașinii. Coacerea se face într-un cuptor de vopsea cu radiații infraroșii și durează aproximativ opt minute. Erau trei cuptoare identice care lucrau una lângă alta. Unele dintre mașini au izbucnit în flăcări în fiecare cuptor. Dar modelul a apărut complet aleatoriu: câteva mașini au ars în fiecare cuptor și nimeni nu a putut vedea ce făcea aceste mașini diferite de orice alte mașini care intrau în cuptor și nici nu puteau găsi o diferență în modul în care funcționa cuptorul.

Jim a fost chemat să găsească problema și să propună o soluție.

Jim a petrecut trei săptămâni așezat pe un scaun, urmărind cum mașinile merg în cuptor. Din aceasta, el a confirmat ceea ce au văzut alții: nu era nimic diferit la cuptor sau vizibil în mașină, care să explice de ce câteva mașini au luat foc și majoritatea nu. Singurul indiciu a fost că toate focurile au început în aceeași locație, sub capotă, pe motor.

Jim începu să sapă mai adânc. El a urmărit procesul de linie de asamblare înapoi.

Una dintre stații a făcut munca de asamblare a straturilor hotei. Stratul interior sau inferior al hotei era la locul său. Un muncitor a așezat o pătură termică deasupra hotei. Apoi, partea superioară a hotei a fost fixată în jos peste pătura termică. Jim a observat că fiecare a zecea pătură avea un X portocaliu mare pe el. Se întreba de ce?

Aceste pături termice au fost concepute pentru a radia căldura de la motor în aer și, de asemenea, pentru a reflecta căldura soarelui departe de motor. Deci, au funcționat corect doar dacă au fost instalate în partea dreaptă în sus.

Jim a trasat păturile înapoi la debarcaderul de încărcare de unde provin de la subcontractantul care le-a fabricat. Le-a găsit în lăzi, cu o notă: „Fiecare a zecea pătură s-a întors cu capul în jos, în scopuri de numărare”. Partea din spate a fiecărei pături a fost pictată cu un X portocaliu mare pentru a spune: „Această parte în jos. Dar fiecare a zecea pătură era cu susul în jos. Și de aceea Jim a văzut un X portocaliu mare pe pătura termică trecând sub capotă. Lucrurile au început să aibă sens. O pătură termică inversată ar concentra căldura cuptorului în jos, pe motor. Cu mai multă căldură, motorul ar putea lua foc.

Jim a trasat păturile înapoi la subcontractant. El a constatat că subcontractantul livra păturile la specificații: nu era nimic în contract care să spună că păturile trebuiau întoarse cu partea dreaptă în sus, doar că partea de jos avea nevoie să aibă un X portocaliu mare, ceea ce a făcut.

Deci, iată Cinci De ce este în procesul lui Jim:

De ce iau foc aceste mașini și nu altele? Răspuns: nu este vizibil la cuptorul unde are loc procesul.
De ce nu este vizibil? Trebuie să fie sub capotă.
De ce există o problemă? Ce este sub capotă și în ce este diferit? Există o pătură termică care este cu capul în jos de aproximativ o dată din zece. Aceasta focalizează căldura cuptorului pe motor, provocând uneori un incendiu.
De ce este instalată pătura cu capul în jos? Pentru că ajunge cu capul în jos de la producător?
De ce instalatorul nu îl întoarce cu partea dreaptă în sus? Nimeni nu i-a spus că pătura trebuie pusă cu X portocaliu mare cu fața în jos.

Acest lucru duce la o soluție destul de evidentă: spuneți instalatorului păturii să se asigure că partea păturii cu marele portocaliu X este orientată în jos, în partea inferioară a capotei, către motor.

Întrebarea corectă „De ce”

„De ce” poate părea un cuvânt simplu, dar nu este.

Există multe modalități de a întreba „de ce?” care nu dau niciun răspuns util.

"De ce eu?" este gândirea victimei.
„De ce lasă Dumnezeu să se întâmple asta?” este despre justiție și în domeniul religiei, dar nu face parte din inginerie.
"De ce lucrurile merg întotdeauna prost?" este prea vag și general pentru a fi util.
- De ce fac asta? poate fi o întrebare utilă dacă înseamnă „Ce avantaj îmi aduce mie sau clienților mei?” Dar aceasta face parte din managementul executiv, nu din managementul calității.

„De ce” în managementul calității este foarte specific. Ce variație de proces a făcut „o diferență care a făcut diferența” (Gregory Bateson, definiția sa de informații). Ce variație de proces a produs un rezultat care a dus la un defect? Dacă putem răspunde la această întrebare, putem schimba procesul, preveni eroarea și elimina defectul.

De fapt, soluția nu este atât de ușoară pe cât pare. Nu este suficient să-i spui instalatorului. Procedura de operare standard scrisă pentru acea lucrare trebuie rescrisă. În caz contrar, problema va reapărea dacă un nou angajat își asumă acel loc de muncă.

Există și o altă soluție. Am putea rescrie contractul cu subcontractantul păturilor, cerându-i să livreze toate păturile în partea dreaptă în sus. Ar trebui să vină cu o altă metodă de numărare, dar asta este problema lui.

De fapt, cel mai bine ar fi cel mai bine să punem în aplicare ambele soluții. Acest lucru face tot ce putem face pentru a reduce șansele ca problema să reapară. Și astfel de probleme tind să revină și să ne bântuie.

Misterul care rămâne

Dacă pătura inversată a fost singura cauză a incendiilor, atunci o mașină din zece ar fi luat foc. Dar asta nu s-a întâmplat. De ce nu?

Răspunsul sa dovedit a fi că căldura crescută din pătura inversată a încălzit motorul. Dar a încălzit-o suficient pentru a provoca un incendiu doar dacă a existat și o altă diferență.

O privire mai profundă a arătat că, deasupra motorului, există un cablaj, un pachet de fire electrice care deservesc diferite caracteristici ale mașinii. În funcție de diferitele caracteristici adăugate, au fost utilizate diferite hamuri. Doar hamul care mergea chiar deasupra motorului, cel mai aproape de capotă, era în pericol de a lua foc. Și unele dintre aceste hamuri au avut doar probleme de topire a sârmei, nu un foc vizibil. De fapt, producătorul a vânat acele mașini și a înlocuit cablajul înainte ca mașinile să fie vândute.

Deci, singurele mașini care au luat foc au avut:

Un strat transparent (astfel încât să intre în cuptor)
Un anumit cablaj (cu fire aproape de capotă care ar putea lua foc)
O pătură termică invizibilă cu capul în jos, sigilată în interiorul hotei

Hamurile de sârmă și stratul transparent erau opțiuni standard. Doar pătura termică cu capul în jos era un defect. Deci, prevenirea acelei erori - instalarea cu capul în jos a păturii termice - a împiedicat mașinile să ia foc sau să aibă fire topite.

Linii de asamblare de-a lungul anilor

O diorama a liniei de asamblare Model T. Mașinile Ford model T au fost fabricate din 1908 până în 1927 și, din câte știu, nu au avut incendii.

1/3

Sfârșitul poveștii noastre

Jim i-a adus rezultatele analizei înapoi managerului operațional care îl angajase. Directorul operațional a spus: „Cine este vina asta?”

Răspunsul a fost destul de clar, deși Jim nu a spus-o. Răspunsul a fost: „Vina dumneavoastră, domnule”. Numai Managerul de operațiuni poate ști suficient despre fluxul tuturor operațiunilor pentru a se asigura că ieșirea unui proces este o intrare corectă pentru următorul proces.

Rețineți că managerul a pus o întrebare greșită. El nu a întrebat: „De ce?” El a întrebat „Cine? Cine este vina asta? ”

Acum, vom pleca într-o călătorie imaginară. Ce se întâmplă dacă managerul ar fi pus întrebarea corectă: De ce apar astfel de probleme în fabrica mea? Aceasta ar începe o analiză a cauzei de bază a managementului.

Managementul Cinci De ce

Începem:

De ce am avut focuri aleatorii care au izbucnit fără o cauză discernabilă? Pentru că nu am cunoscut detaliile propriului nostru proces.
De ce nu am cunoscut detaliile propriului nostru proces? Deoarece slujbele nu au fost definite cu suficientă precizie, iar lucrătorilor nu li s-a împuternicit să li se spună de ce fac ceea ce fac și nu li s-a spus pe deplin corect cum să o facă.
De ce s-a întâmplat asta? Pentru că am făcut presupuneri, în loc să documentăm cu atenție procedurile la nivel de inginerie într-un mod clar și conștient.
De ce am făcut presupuneri? Pentru că operăm într-un mediu de vina, în care cea mai în vârstă întreabă: „Cine este vina?”
De ce se gândește senior managerul în termeni de vină? Pentru că cultura corporativă este axată pe vina și nu pe înțelegerea autentică. Având înțelegere autentică ca obiectiv, am putea coopera ca o echipă. Fiecare lucrător ar putea ști cum se face treaba și trebuie să fie sigur că o face corect. Am avea procese transparente și am vedea de ce apar defecte mult mai ușor. Am fi împuterniciți să ridicăm întrebări despre variabilitatea procesului mai devreme, în loc să ne facem doar treaba într-un mod mecanic.

La nivel de management, cele 5 De ce demonstrează în mod constant că procesele bine definite și repetabile reprezintă începutul operațiunilor eficiente care oferă rezultate de înaltă calitate la costuri reduse.

Mergem mai departe lucrând ca o echipă pentru a crea îmbunătățiri continue. Indiferent dacă vedem acest lucru ca implementând Six Sigma în întreaga organizație sau creșterea capacității prin intermediul modelului de maturitate a capacității (CMM), în orice mod, îmbunătățim operațiunile prin integrarea înțelepciunii a ceea ce a fost numit inițial Managementul calității totale (TQM) în managementul operațiunilor noastre.