Transcrierea rapoartelor de autopsie

După cum notează acest tablou din 1632, autopsiile au loc de sute de ani.

Rembrandt, fotografie PD, prin WikiMedia Commons

Autopsie și transcriere medicală

Fiecare specialitate în medicină are propriul său set „obișnuit” de cuvinte de vocabular, deși poate exista o suprapunere între specialități. De exemplu, ne-am aștepta să găsim cel puțin o parte din terminologia cardiologică în medicina pulmonară pur și simplu pentru că destul de des există o împletire a mecanicii corpului cu privire la ambele sisteme. De asemenea, poate exista o oarecare încrucișare între aceste două sisteme corporale atunci când se referă la inimă și la afecțiunile care afectează acest organ.

Autopsia este o specialitate a medicinei clinice în care MT necondiționat poate găsi câteva obstacole. În timp ce terminologia acestei specialități poate fi găsită în secțiunile de patologie ale unor dicționare medicale, terminologia poate fi foarte dificilă atunci când se încearcă învățarea „lingo-ului” autopsiei.

Acest autor, în calitate de instructor online pentru terminologia medicală, a considerat că este foarte frustrant să dirijeze studenții către resurse fiabile special pentru transcrierea rapoartelor de autopsie. Unele servicii de transcriere oferă stagii în această specialitate de medicină, care este extrem de tehnică și considerată a fi materialul de nivelul 2 de cei mai mulți.

Înțelegerea scopurilor autopsiei și a limbajului medicinii care o înconjoară ajută mult la pregătirea studenților și a MT pentru transcrierea rapoartelor. Contrar concepțiilor majorității oamenilor, toate autopsiile nu sunt create egale.

Tipuri de autopsie

Există practic două tipuri diferite de autopsii, deși fiecare poate fi efectuată într-un mod prescurtat sau într-un mod extins. Cele două tipuri diferă deoarece circumstanțele din jurul morții sunt diferite.

Autopsie clinică. Acesta este genul de autopsie efectuată atunci când cineva moare într-un spital și există o întrebare cu privire la cauza morții. De exemplu, un pacient care era aparent bine și se vindeca după operație, dar brusc are un stop cardiac și moare. Rezultatul este „probabil” o embolie pulmonară, dar trebuie confirmată o autopsie.

Autopsie criminalistică. Acesta este genul de autopsie efectuată unei persoane neidentificate găsite moartă în pădure, o persoană identificată găsită la trei zile după ce a murit în casa lor sau genul de autopsie efectuată unei victime înjunghiate sau a unei victime împușcate. Detaliile autopsiei sunt de obicei foarte amănunțite și pot include, de asemenea, dovezi aduse corpului, cum ar fi efecte personale sau lucruri găsite la locul crimei. Dovezile și modul de deces pot fi folosite ca fundamentare în cazurile penale și trebuie documentate temeinic.

Ce ne spun autopsiile

În termeni simpli, autopsiile ne oferă următoarele informații:

• Ce. Ce a ucis persoana
• Când. Când a murit persoana - astăzi sau săptămâna trecută?
• De ce. Au existat leziuni sau condiții care au contribuit?

Modul morții are, de asemenea, o mare importanță și este întotdeauna unul dintre următoarele:

• Natural
• Accidental
• Omucidere
• Sinucidere
• Nedeterminat

Această pânză în ulei din 1890 descrie autopsia.

E. Simonet, PD-Art, prin Wikimedia Commons

Anatomia unui raport de autopsie

Majoritatea rapoartelor de autopsie de astăzi urmează un format. Acest format poate varia în funcție de instituție, dar acestea conțin relativ aceeași colecție de bază de informații.

De asemenea, trebuie menționat aici că examinatorii medicali pot efectua autopsii (și, de obicei, fac), dar medicii legisti le pot efectua. Spre deosebire de examinatorii medicali (care sunt de obicei medici cu experiență în patologie criminalistică), legistii pot fi mecanicul localului de benzinărie dintr-o zonă rurală cu experiență medicală, dar nu medic. Majoritatea medicilor legisti sunt medici, dar în unele cazuri, autopsiile sunt retrogradate cuiva care are un alt loc de muncă cu normă întreagă. Rapoartele lor, desigur, ar fi probabil mai puțin tehnice decât să spunem că medicul legist din New York.

Componentele de bază ale raportului de autopsie (majoritatea vor face parte din fiecare raport):

• Foaie de autopsie. Informații generale, cum ar fi cauza morții.
• Rezumat istoric. Detalii despre ceea ce s-a întâmplat înainte de moartea persoanei.
• Tipul examinării, data, ora, locul, asistenții și participanții. Specificul examenului.
• Prezentare, îmbrăcăminte, efecte personale, articole asociate. Cum a sosit corpul.
• Dovezi ale intervenției medicale. Intubație, defibrilare, cardioversie etc.
• Modificări postmortem. Rigor mortis, livor mortis, putrefacție etc.
• Studii de imagistică postmortem. CT sau RMN pentru a determina dacă este necesară autopsia.
• Identificare. Cicatrici, tatuaje, cicatrici chirurgicale, înălțime, greutate etc.
• Dovezi ale rănirii. Răni împușcate, răni cu cuțitul, oase rupte etc.
• Examinare externă. Starea corpului (care afectează aranjamentele funerare).
• Examinare internă. Inspecția organelor pentru semne de boală, traume etc.
• Listare casete histologie și descrieri microscopice. Probele luate și înregistrate.
• Rezultate de toxicologie, laborator și proceduri auxiliare. Laboratoarele rulează pentru a determina rezultatele
• Diagnostice patologice. Diagnostice organizate pe sistem anatomic.
• Rezumat și comentarii. Corelează toate cele de mai sus și determină cauza morții
• Declarația cauzei decesului. Include constatările din foaia de față și determină cauza principală.

Titluri de examinare externă la nivelul doi

Unele rapoarte vor fi defalcate pe rubrici menționate mai jos pentru a defini mai clar constatările la o examinare externă. Acestea sunt în general mai frecvente în autopsiile medico-legale.

• Generalități: decolorare, miros, hidratare, habitus corporal și distribuția părului
• Cap: constatări la nivelul scalpului, frunții, cavității nazale, gurii etc.
• Gât: mase, cicatrici, abraziuni, contuzii, semne precum semnele ligaturii
• Trunchi: sâni, organe genitale, regiuni inghinale, trunchi în față și în spate, fese
• Extremități superioare: coate, încheieturi, antebrațe, degete, mâini
• Extremități inferioare: coapse, genunchi, picioare, glezne, picioare și degetele de la picioare
• Dovezi ale vătămării: detalii despre leziunile externe sau absența vătămării
• Rezumat: constatările generale ale examinării externe

Examinarea internă Titlurile nivelului II

La fel, uneori în autopsii mai amănunțite, examinarea internă va fi împărțită în rubrici pentru a nota mai ușor constatările într-o manieră organizațională.

• Tors: descrie organele / țesuturile pelvine, abdominale, toracice (vezi mai jos)
• Cap: descrie creierul, dura, scalpul, craniul etc.
• Gât și faringe : descrie vasele gâtului, limba, faringele etc.
• Coloana și coloana vertebrală: descriind măduva și coloana vertebrală, dacă este necesar.
• Disecție suplimentară: descrierea unor zone specifice, cum ar fi o placentă sau un mușchi.

Datorită dimensiunii / categoriei mari a trunchiului, pot exista așa-numitele titluri de nivel al treilea doar pentru torsom, cum ar fi:

• Metoda Evisceration / Dissection: cum au fost îndepărtate organele.
• Peretele toracic, pereții abdomenului și cavitățile: coaste, cavitate peritoneală etc.
• Greutatea organelor: cât de mult cântărea fiecare organ în grame.
• Sistemul cardiovascular: descrierea inimii și a vaselor.
• Sistemul respirator: descrierea plămânilor, diafragmelor etc
• Sistem digestiv: descriere de la stomac la anus.
• Sistemul hepatobiliar: descrierea organelor precum ficatul, vezica biliară etc.
• Sistem reticulendotelial: descrierea ganglionilor limfatici, splinei, măduvei osoase etc.
• Sistemul urogenital: descrierea vezicii urinare, rinichilor, organelor de reproducere etc.
• Sistem endocrin: descrierea glandelor tiroide, paratiroide, suprarenale etc.

Importanța raportului de autopsie

Indiferent de motivul pentru care se consideră necesară o autopsie, raportul autopsiei este o informație vitală și finală în viața unei persoane. Autopsiile se pot face din mai multe motive și, în timp ce majoritatea MT consideră că transcrierea rapoartelor de autopsie este destul de deprimantă, acest raport special de cazier medical are o funcție foarte importantă în comunitatea medicală de astăzi.

Luați în considerare aceste puncte:

• Autopsiile nu se fac asupra tuturor celor care mor într-un spital: motivul reluat dictează.
• Autopsia poate oferi închiderea unei familii atunci când cineva moare brusc.
• Autopsiile criminalistice pot determina mulți factori: sinucidere versus omucidere.
• Condițiile medicale sau leziunile sunt adesea necunoscute, dar descoperite de o autopsie.
• Cercetarea medicală este beneficiată direct de o autopsie.

Ce ar trebui să știe MT despre rapoartele de autopsie

În plus față de formatarea detaliată, așa cum s-a menționat mai sus, un transcriptor medical ar trebui să fie conștient de aceste active necesare atunci când tastează rapoarte de autopsie:

• Este nevoie de cunoștințe puternice sau abilități de cercetare pentru anatomie și fiziologie.
• Resursele terminologice ale medicinei patologice sunt o necesitate.
• Exemple de rapoarte de autopsie sunt de mare ajutor în înțelegerea termenilor.
• Cunoașterea toxicologiei și / sau a termenilor de laborator este cea mai utilă.
• De asemenea, cunoașterea terminologiei radiologiei este un mare plus.

Începând, mai ales când abia ieși din școală, un MT poate deveni copleșit atunci când tastează rapoarte de autopsie. Din nou, trebuie remarcat faptul că transcrierea autopsiei este luată în considerare de majoritatea criteriilor de nivel 2 (așa cum este determinat de AHDI - Asociația pentru integritatea documentației în domeniul sănătății), ceea ce înseamnă că acesta este un material mai sofisticat și în afara domeniului obișnuit al MT-ului novice.

Acestea fiind spuse, cu diligență și resurse și mostre adecvate, majoritatea MT pot asimila acest limbaj specializat al medicinei. Cu toate acestea, necesită multă cercetare și o expunere consecventă pentru a deveni calificat în această ramură specială a transcrierii medicale.

Este foarte util pentru MT să găsească resurse terminologice fiabile și credibile. Un alt adjuvant la învățare este să vizionați videoclipuri și prezentări din surse de încredere.

În orice tip de situație de transcriere medicală, regula standard este să continuați să învățați, să continuați să gândiți și, mai ales, să continuați să cercetați și va deveni mai ușor pe măsură ce trece timpul. Mai ales într-o astfel de arenă tehnică, cum ar fi specialitatea autopsiei, MT-urile calificate sunt foarte necesare.

Autopsie virtuală

Urmăriți videoclipul de mai jos pentru a vedea cum imagistica poate ajuta în procesul de autopsie.

Imagistica ca instrument de diagnosticare în autopsie